[뇌 건강 관련 자료] 우울증에 대한 셀프 tDCS : 이에 대한 검증 등..

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이 자료는 2023년 게시된 자료입니다.

 

추상적인

주요 우울 장애(MDD) 치료를 위해 집에서 경두개 직류 자극(tDCS)을 적용하는 것이 현재 임상 시험의 대상입니다. 이는 긍정적인 안전성 프로필, 비용 효율성 및 임상 실습의 광범위한 지원을 위한 잠재적인 확장성 때문입니다. 여기에서는 이용 가능한 연구에 대한 체계적인 검토와 MDD 치료를 위해 집에서 tDCS에 대한 무작위 통제 시험(RCT) 결과에 대한 보고서를 제공합니다. 이 시험은 안전 문제로 인해 조기에 종료되어야 했습니다. 홈 디시시험은 이중 맹검, 위약 대조, 병렬 그룹 연구입니다. MDD(DSM-5) 환자를 활성 또는 가짜 tDCS로 무작위 배정했습니다. 환자들은 집에서 6주 동안 주당 5회(2mA에서 30분) F3에 대한 양극, F4에 대한 음극으로 tDCS를 수행했습니다. 가짜 tDCS는 램프 인 및 램프 아웃 기간이 있지만 간헐적인 자극이 없는 활성 tDCS와 유사합니다. 연구는 부작용(AE, 피부 병변)의 누적으로 인해 조기 종료되어 11명의 환자만 포함되었습니다. 가성비는 좋았습니다. 안전 모니터링은 적절한 시간 내에 AE를 감지하거나 예방하기에 충분하지 않았습니다. 항우울제 효과와 관련하여 시간 경과에 따른 우울증 척도의 감소는 상당했습니다. 그러나 활성 tDCS는 이와 관련하여 가짜 tDCS보다 우수하지 않았습니다. 이 리뷰와 HomeDC의 결론 모두시험은 집에서 tDCS를 사용하는 데 해결해야 할 몇 가지 중요한 문제가 있음을 보여줍니다. 그럼에도 불구하고 tDCS를 포함하여 이 응용 프로그램 모드가 제공하는 일련의 경두개 전기 시뮬레이션(TES) 방법은 매우 흥미롭고 고품질 RCT에서 추가 조사를 보증합니다.

 

소개

경두개직류자극(tDCS)은 직류(보통 약 1~2mA)를 가해 인간 뇌의 피질을 비침습적으로 자극하고 피질 뉴런의 흥분성을 조절하는 기술이다. 이 작용 메커니즘은 시험관 연구, 동물 모델 및 인간의 운동 피질 연구에서 조사되었습니다. 주요 가설에 따라 양극 tDCS는 대뇌 피질 뉴런의 휴식 막 전위를 탈분극으로 이동시키고 자발적 발화 속도와 피질 흥분성을 증가시키는 반면 음극 tDCS는 반대 효과를 발휘합니다. 이러한 활성화 변화는 기능 장애 네트워크 활동에 영향을 줄 수 있습니다. 정신 장애의 맥락에서 논의. 또한 글루탐산 작용을 통한 뇌유래신경영양인자(BDNF) 수준, 장기 강화(LTP) 및 장기 우울증(LTD)의 변화와 같은 (양극) tDCS에 의해 유도된 다른 효과에 대한 증거가 있습니다. 전두엽 tDCS는 우울 증상을 치료하기 위해 수년 동안 사용되어 왔습니다. 대체로 임상 시험의 맥락에서 결과는 유망하지만 부분적으로 일관성이 없습니다. Brunoni와 동료들이 수행한 2개의 대규모 RCT는 가짜 tDCS와 비교하여 30분 동안 2mA 전두엽 tDCS의 항우울 효능을 입증했습니다. tDCS의 메타 분석 및 검토는 주요 우울 장애(MDD) 치료에 최소한 중간 정도의 효과를 나타냅니다. 전반적으로, 비침습적 뇌 자극(NIBS) 기술은 MDD 치료를 위한 유망한 중재이며, 특히 약 33%의 환자가 알고리즘 기반 약물 요법 및 심리 치료 후에도 치료 저항성을 나타냅니다. NIBS 적용은 급성기 치료의 첫 주 동안 세션이 매일 진행되기 때문에 시간과 인력이 많이 소요됩니다. 세션 준비 자체는 전극의 몽타주 및 기타 절차로 인해 시간이 걸리며 자극 자체는 세션당 20-30분입니다. 일부 환자의 경우 매일 진료소에 오는 것이 불가능합니다. 이러한 어려움을 해결하기 위해 몇 년 동안 집에서 tDCS를 적용하는 것이 제안되고 조사되었습니다. 특히 코로나19 팬데믹 시대에는 잦은 병원 접촉을 피하기 때문에 재택 치료 방식이 가장 유리한 것으로 나타났다. 이런 점에서 tDCS는 작고 휴대 가능한 장치를 사용하고 비용이 저렴하며 상대적으로 부작용이 적기 때문에 이상적인 개입이 될 수 있습니다. 또한 디지털 개입(예: 게임화된 교육)과의 결합이 가능합니다. 지금까지 가정 기반 치료법으로서 tDCS는 주로 신경과 및 정신과 분야에서 조사되었습니다. MDD 이외의 분야, 예를 들어 다양한 통증 상태에서 17개 이상의 이중 맹검 무작위 대조 시험(RCT) 최대 182명의 환자가 게시되었습니다. 집에서 tDCS를 사용한 MDD의 치료는 지난 몇 년 동안 더욱 집중적으로 조사되었지만 이 주제에 대한 이용 가능한 연구는 주로 사례 시리즈, 단일 중심, 단일 맹검 연구 또는 파일럿 시험으로 구성됩니다. 그 이유는 환자가 주도권을 잡고 매일 대부분의 복잡한 치료를 수행하고 책임지는 것이 어렵기 때문일 수 있습니다. 이것은 이미 가정 기반 치료의 첫 번째 과제 중 하나인 치료 준수 확인 및 모니터링을 강조합니다. 다음의 체계적인 검토는 진단별 방식으로 가정 기반 치료의 이 문제 및 기타 문제를 비판적으로 다루고 가능한 해결책을 논의하여 이전 검토를 업데이트합니다. MDD의 가정 기반 tDCS 치료 주제에 대해. 그런 다음 체계적 검토에서 강조된 중요 사항을 염두에 두고 설계된 연구 결과를 제시합니다. 그러나 이러한 형태의 응용 프로그램에 대한 추가 문제도 시험 수행 중에 나타났습니다.

 

검토

검색 전략

미국 국립보건원(PubMed/Medline), WHO 국제임상시험플랫폼(ICTRP), 미국국립보건원 임상시험 플랫폼(clinicaltrials.gov)의 데이터베이스를 기간 없이 검색했습니다(2022/ 11/02). Palm과 동료들의 검토에서와 동일한 용어가 사용되었습니다.그러나 "우울증" 또는 "우울증"이라는 용어가 추가되었습니다. "tDCS" 또는 "경두개 직류 자극"이라는 용어는 "원격 제어", "가정 사용", "원격 감독", "자가 치료", "가정 치료", "가정", "자가 ” 및 “우울증” 또는 “우울증”이 검색되었습니다. 또한, "자체 뇌 자극" 및 "비침습적 뇌 자극 원격 제어"라는 용어도 있습니다. 데이터베이스 검색(PubMed/Medline)에서 156개, 등록 검색에서 203개 적중(clinicaltrials.gov: 189, ICTRP: 14)을 찾았습니다. 인용매칭은 7개의 조회수를 가져왔고 웹사이트 검색을 통해 1개의 조회수를 찾았습니다. 중복을 수동으로 제거한 후 181개의 조회가 남았습니다. 133개의 기록은 국소적 부적절성(예: 가정 기반 치료 없음)으로 인해 제외되었습니다. 등록 기록의 일부 사전 등록된 연구는 검색 당시 이미 결과와 프로토콜을 발표했습니다. 이러한 특정 사전 등록 연구는 중복 히트를 피하기 위해 제외되었습니다. 이러한 연구의 발표된 결과 및 프로토콜이 이미 이 검토에 포함되었기 때문입니다. 임상시험 진행 전에 중단된 사전등록 연구도 제외. 초록 또는 논문 55건 적격성 평가(원저 연구논문 19건, 발표된 프로토콜 4건, 가이드라인 논문 또는 리뷰 6건, 임상시험 등록 26건), 48건 분석용으로 남음.

결과

결과는 원본 연구 논문, 출판된 연구 프로토콜, 현재 연구, 가이드라인 논문 및 리뷰로 분류할 수 있습니다. 사용 가능한 원본 연구와 관련하여 주로 사례 시리즈, 파일럿 연구 및 오픈 라벨 시험이 발표되었습니다. 어떤 경우에는 더 큰 코호트의 새로운 가정 치료 장치의 데이터도 읽고 자연주의적으로 분석했습니다. 주제에 대한 더 큰 RCT는 연구 등록에서 진행 중이거나 계획된 연구로 찾을 수 있으므로 이 영역의 검색 결과는 우울 증상 치료에서 가정 기반 tDCS의 가능한 향후 방향을 매핑하기 위해 포함되었습니다. 또한 설명된 연구 설계는 가정 기반 tDCS를 다른(디지털 또는 원격 의료) 방법과 결합하여 tDCS 효과를 증대하는 것과 같은 현재 문제를 해결합니다. 진행 중인 연구/발표된 프로토콜 및 원본 연구 논문 모두에서 연구는 MDD(급성 또는 유지 요법과 같은 치료 저항의 정도가 다양한)를 구체적으로 치료하는 연구와 만성 통증 및 속도 우울과 같은 다른 조건을 주로 치료하는 연구로 나눌 수 있습니다. 2차 결과로서의 증상.

독창적 연구

확인된 원본 연구 논문 중 10개 논문에는 주로 우울 증상을 대상으로 하는 임상 시험 결과가 포함되어 있습니다. 452명의 MDD 환자를 대상으로 한 실제 연구는 일부 환자가 집에서 tDCS 치료를 자가 투여한 반면 다른 환자는 tDCS 병원 내 설정을 받았기 때문에 분석에서 제외되었습니다. 추가 7건의 연구에서는 다른 기저 질환 치료를 위한 가정 기반 tDCS 응용 프로그램의 결과를 보여주지만 이차 결과 측정으로 우울 증상을 평가합니다. 표 1주로 우울 증상을 대상으로 한 나머지 9건의 시험 결과를 요약합니다. 6개의 사례 시리즈, 공개 라벨 시험 또는 파일럿 시험, 가짜 tDCS 비교기가 있는 3개의 RCT가 있습니다. 1차 결과로서 가정 기반 tDCS의 항우울제 효과를 조사하지 않은 다른 시험은 표 1에 나열되지 않았습니다.(표 1 생략) 4개의 RCT와 2개의 사례 시리즈를 포함합니다. 각 연구의 핵심 정보 외에도 나열된 다음 매개변수는 가정 기반 치료를 위한 중요한 기준을 나타냅니다. (A) 연구 프로토콜 준수 제어, (Q) 전극 위치 지정을 포함한 자극 품질, (S) 안전성 평가 (T) 자극 데이터 저장을 포함한 기술적 모니터링 및 (V) 연구 단계 동안 임상 변화를 평가하기 위한 정기적인 방문. 우리가 아는 한, 우울 증상 치료를 위한 가정 기반 tDCS에 대한 첫 번째 연구 보고서는 2018년에 발표된 사례 보고서였습니다(표 1에 나열되지 않음). 2019년에 Alonzo와 동료들은 우울한 샘플에서 가정 기반 tDCS의 사용을 구체적으로 조사하는 첫 번째 오픈 라벨 파일럿 시험을 발표했습니다. 앱 기반 행동 치료와 결합된 tDCS를 포함하는 중재의 최근 두 사례 시리즈는 항우울제 효과, 타당성 및 안전성을 보고했습니다. 프로토콜 당 한 명의 환자만 코스를 완료하는 순응도의 일부 문제도 Sobral과 동료들에 의해 보고되었습니다. MDD가 있는 노인 환자 그룹을 위해 Cappon과 동료들은 환자 대신 훈련을 받고 집에서 치료를 수행하는 연구 동반자를 설립했습니다. 이 연구에서 순응도 문제도 보고되었다(즉, 환자 5명 중 3명만이 첫 주를 넘어 치료를 계속함). 치료 저항성 MDD의 또 다른 사례 시리즈와 개방 라벨 단일군 연구는 각각 16명과 26명의 환자에서 가정 기반 tDCS의 실행 가능성, 안전성 및 항우울제 효능을 확인했습니다. 추가로 3개의 RCT가 보고되었습니다. 현재까지 이 분야에서 발표된 유일한 3개의 위약 대조 연구, 양극성 장애의 우울증 치료, 측두엽 간질의 우울증 치료. 시간이 지남에 따라 우울 증상이 유의하게 개선되었지만 그룹 간 차이는 없었으며 각각 64명과 26명의 환자를 대상으로 한 두 개의 이중 맹검 RCT에서 보고되었습니다. 병용 약물 요법은 기분 안정제, 항경련제 및 기타 종류의 약물을 포함하여 다양하므로 반드시 항우울제 약물 표준과 비교할 필요는 없습니다.

Oh와 동료들은 단일 맹검, 가짜 대조군 무작위 대조 임상시험에서 우울 증상(관찰자 평가가 아닌 자체 평가에 따름)의 상당한 개선을 보였지만 58명의 환자 중 13명이 연구를 완료하지 못했습니다.

또한 우울 증상을 1차 결과가 아닌 2차 결과로 평가한 8건의 연구를 발견했는데, 이 연구가 다른 대상 증상 및 상태에 초점을 맞추었기 때문입니다. 근위축성 측삭 경화증(ALS) 환자의 2예는 우울 증상의 호전을 보이지 않았다. 또 다른 연구에서는 20 및 48에서 가정 기반 tDCS의 효과를 조사했습니다. 통증 및 통증 관련 장애 증상에 대한 섬유근육통 환자. 활성 tDCS의 경우 이러한 증상 및 수반되는 우울 증상의 상당한 개선이 관찰되었습니다. 또 다른 공개 시험에서는 무릎 골관절염이 있는 노인 환자에서 10회 자가 투여 tDCS 세션 후 시간이 지남에 따라 항우울제 효과를 입증하지 못했지만 임상 통증 중증도와 수면 장애가 모두 크게 개선되었습니다. 또 다른 RCT는 이전에 rTMS에 반응한 적이 있는 만성 통증 환자에서 tDCS의 효과를 조사했습니다. 우울 증상의 현저한 개선은 관찰되지 않았지만, 통증 수준이 15%. 또 다른 공개 파일럿 시험에서는 만성 통증과 PTSD 증상을 치료하기 위해 외상 후 스트레스 질환(PTSD)이 있는 21명의 퇴역 군인의 운동 피질에 자가 관리 tDCS를 장기간 노출했습니다. 이 연구는 우울 증상의 개선 경향과 두 가지 모두에 대한 상당한 개선을 발견했지만 통증 강도에는 변화가 없었습니다. 한 RCT는 편두통 증상에 대한 전두엽 자가 투여 tDCS의 효능을 조사했습니다. 편두통 일수(일차 결과) 또는 공동 평가된 우울 증상에 대해 가짜 그룹과 활성 그룹 간에 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다.

현재 임상 시험 및 발표된 연구 프로토콜

우울증 치료를 위한 가정 기반 tDCS에 대한 총 4개의 매우 혁신적인 프로토콜이 발표되었습니다. 그들 중 하나는 이미 결과를 보고했으며 따라서 위에서 논의되었습니다. 또 다른 프로토콜은 114명의 MDD 환자 치료에서 가정 기반 tDCS와 인지 제어 훈련을 결합한 병렬 그룹 RCT(이중 활성 대 이중 위약)를 설명합니다. 인지 제어 훈련을 위한 tDCS와 미니 게임의 시너지 효과를 조사하는 것 외에도, 이 연구의 흥미로운 측면은 집에서 자가 적용 중에도 전극 캡의 올바른 위치를 지정할 수 있는 전극 위치 지정 알고리즘을 구현한 것입니다. 또 다른 프로토콜은 210명의 환자와 3개의 암(각각 70개)이 있는 대규모 RCT를 설명하며, 여기서 가정 기반 tDCS는 인터넷 기반 행동 치료(iBT)와 함께 조사됩니다. 세 번째 프로토콜은 알츠하이머병 환자 100명에서 가정 기반 전전두엽 tDCS의 장기 사용(즉, 6개월 이상)에 초점을 맞춘 RCT를 설명합니다. 이 병렬 그룹 설계는 그룹당 50명의 환자가 계획된 활성 tDCS 및 가짜 tDCS로 나뉩니다. 주요 결과는 인지, 우울 증상은 이차적입니다.

Clinicaltrials.gov 및 ICTRP를 검색하는 동안 해당 주제에 대한 현재 시험에 대한 많은 초록이 발견되었습니다. 일부 연구의 경우 희박한 정보만 사용할 수 있습니다. 초록은 웹페이지 https://clinicaltrials.gov/ct2/search 를 통해 액세스 할 수 있습니다. 참조 목록에 언급되지 않았습니다. 총 26개의 초록을 찾아 선별했습니다. 이들은 신경계 질환(헌팅턴병, 다발성 경화증, 편두통) 또는 만성 통증에서 tDCS의 효과를 조사하는 대규모의 부분적으로 다기관 RCT이며 종종 우울 증상이 기껏해야 이차 결과로 설명되는 운동과 결합된 적용입니다. 또 다른 연구는 알츠하이머병의 무관심에 대한 가정 기반 tDCS를 조사할 계획이며, 무관심은 새로운 표적 증상입니다. 우울 증상이 1차 결과가 아니라 2차 결과인 일부 정신과 연구도 있습니다. 즉, 자살 생각을 치료하기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 연구, 코카인 중독에 대한 갈망에 대한 또 다른 연구, 알츠하이머병의 행동 증상에 대한 연구, 노인 우울증 환자에 대한 연구, 자해 행위를 치료하기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 RCT. 계획되었거나 진행 중인 다른 연구는 산후 우울증에 대한 e-헬스 애플리케이션과 가정 기반 tDCS를 결합한 공개 연구와 같이 산후 우울증의 치료를 조사합니다. 또한 임신 중 산후 우울증에 대한 가정 기반 tDCS에 대한 소규모 가짜 통제 연구가 계획되어 있습니다. 전반적으로 가정 기반의 안전한 tDCS 적용은 분만별 정신 건강 상태를 치료하는 데 결정적인 이점이 될 것입니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. 계획되었거나 진행 중인 다른 연구는 산후 우울증에 대한 e-헬스 애플리케이션과 가정 기반 tDCS를 결합한 공개 연구와 같이 산후 우울증의 치료를 조사합니다. 또한 임신 중 산후 우울증에 대한 가정 기반 tDCS에 대한 소규모 가짜 통제 연구가 계획되어 있습니다. 전반적으로 가정 기반의 안전한 tDCS 적용은 분만별 정신 건강 상태를 치료하는 데 결정적인 이점이 될 것입니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. 계획되었거나 진행 중인 다른 연구는 산후 우울증에 대한 e-헬스 애플리케이션과 가정 기반 tDCS를 결합한 공개 연구와 같이 산후 우울증의 치료를 조사합니다. 또한 임신 중 산후 우울증에 대한 가정 기반 tDCS에 대한 소규모 가짜 통제 연구가 계획되어 있습니다. 전반적으로 가정 기반의 안전한 tDCS 적용은 분만별 정신 건강 상태를 치료하는 데 결정적인 이점이 될 것입니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. 임신 중 산후 우울증에 대한 가정 기반 tDCS에 대한 소규모 가짜 통제 연구가 계획되어 있습니다. 전반적으로 가정 기반의 안전한 tDCS 적용은 분만별 정신 건강 상태를 치료하는 데 결정적인 이점이 될 것입니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. 임신 중 산후 우울증에 대한 가정 기반 tDCS에 대한 소규모 가짜 통제 연구가 계획되어 있습니다. 전반적으로 가정 기반의 안전한 tDCS 적용은 분만별 정신 건강 상태를 치료하는 데 결정적인 이점이 될 것입니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. 노년기 우울증이 있는 경미한 인지 장애 환자의 인지 기능을 향상시키기 위한 가정 기반 tDCS에 대한 또 다른 시험이 공개 시험으로 계획되었습니다. 3개의 RCT는 단극성 우울증의 치료를 위한 가정 기반 tDCS의 적용을 조사합니다. HomeDC 시험), 또 다른 RCT는 치료 저항성 우울증을 강조합니다. 4개의 추가 연구에는 통제 그룹이 포함되지 않았으며 대부분은 가정 기반 tDCS를 위한 새로운 장치를 테스트했습니다. 한 연구는 양극성 우울증에서 가정 기반 tDCS를 조사할 것입니다. 특히 흥미로운 것은 유지 요법으로서 가정 기반 tDCS에 초점을 맞춘 진행 중인 연구에 대한 두 가지 초록입니다. 하나는 rTMS(반응자만 해당) 이후이고 다른 하나는 컴퓨터화된 인지 행동 치료와 함께 성공적인 ECT 이후입니다. rTMS 시험은 위약 대조이며 ECT 시험은 공개 라벨 연구입니다. 두 연구 모두 우울증에 대한 가정 기반 tDCS가 신경 조절 개입 후 유지 요법으로 효과적인지에 대한 중요한 연구 질문을 다룹니다.

가이드라인 논문 및 리뷰

가정 기반 tDCS 주제에 대한 6개의 검토 및 지침 문서가 발견되었습니다. 특히 우울증 치료를 위한 가정 기반 tDCS 주제에 대해 설명합니다. 아직 요약본이 없습니다. 지침 문서는 tDCS의 가정 기반 사용에 대한 문서에 따라 다양한 정도로 중요한 것으로 간주되는 다음 사항에 중점을 둡니다. 전극 배치 문제는 Borrione과 동료의 리뷰에서 자세히 논의됩니다. 가정용 tDCS 장치 개발 주제에 대해. 한편으로, 전자장 모델링은 나시온과 이온 사이 거리의 10%만큼 전극의 이동이 이미 전류 밀도와 전자장에서 관련 변화를 초래한다는 것을 보여줍니다. 머리 크기와 해부학적 구조가 다르기 때문에 모든 솔루션에 맞는 단일 크기의 경우에 그럴 가능성이 큽니다. 다른 한편으로, 전자장의 강도는 배외측 전두엽 피질에 도달하는 선량을 결정하며, 예를 들어 우울증과 같은 다양한 치료에 대한 최상의 선량에 대한 명확한 설명은 아직 없습니다. 다른 치료 프로토콜을 통해 이 측면이 무효화될 수 있음을 의미합니다. 특히 가정 기반 tDCS를 통한 우울증 치료에 대해 자살 경향이 중요한 역할을 하며 집중적으로 모니터링해야 합니다. 이는 자살의 위험을 높일 수 있는 초기 치료 단계에서 동기 부여가 증가할 위험이 있기 때문이기도 합니다. 따라서 고의적인 자해에 이용될 수 없도록 기기의 기술적 통제도 중요하다. 또한 환자가 tDCS 치료를 적절하게 수행할 수 있는지 여부를 면밀히 모니터링해야 합니다. 추가 악화의 경우 비상 계획을 개발해야 합니다. 우울증 환자의 경우 재택 tDCS의 적합성을 철저히 확인해야 합니다. 집중력 문제로 인해 우울 증상으로 인해 빠르게 과부하가 걸리거나 스스로 치료를 수행하기에는 에너지가 너무 적습니다.

 

요약

요약하면, 검토는 우울증에 대한 가정 기반 tDCS에 대한 연구의 현재 상태를 제시합니다. 출판된 원본 논문은 우수한 항우울제 효능에 대한 경향을 보여줍니다. 대부분의 가짜 통제 연구에 따르면 위약과 능동적 자극 사이에는 큰 차이가 없습니다. 또한 프로토콜은 몇 세션에서 몇 년에 이르기까지 다양한 용량과 치료 기간에 따라 크게 달라지므로 비교가 어렵습니다. 우리의 소수의 RCT는 6주 치료, 약 30회의 자극 및 선택적인 유지 단계와 같이 대부분 동일한 요법에 충실했습니다. 유사한 프로토콜이 MDD에 대한 임상 내 tDCS 시험 중에 최상의 효과를 나타냈기 때문입니다. 그러나 적절한 투여량은 기간, 빈도 및 총 자극 횟수뿐만 아니라 정확한 전극 위치에 따라 달라집니다. 48 ]. E-Field 연구에 따르면 다른 장치를 사용하기 때문에 연구 간에 일관성이 없는 것으로 나타났습니다. 우리는 출판된 연구 프로토콜과 현재 시험 초록에 더 혁신적인 접근 방식이 나타나는 것을 보고 있습니다. 여기에는 tDCS를 심리적 개입과 결합하거나 ECT 또는 rTMS 후 유지 요법으로 가정 기반 tDCS를 사용하는 것이 포함됩니다. TDCS는 또한 임신 환자와 같은 특수 코호트로 확장되고 있습니다. 그러나 전반적으로 MDD에서 가정 기반 tDCS의 효능을 적절하게 평가하기 위한 위약 대조 RCT가 부족합니다. 효능과 중요성의 추세를 더 잘 입증하려면 더 큰 코호트가 필요합니다.

아래에 제시된 연구는 우울증에 대한 가정 기반 tDCS의 타당성, 안전성 및 효과에 대한 조사에 기여합니다. 모니터링 및 전극 위치 지정에 새로운 가능성을 열어주는 동시에 가정용 관련 문제를 비판적으로 강조합니다.

 

행동 양식

시험 설계 및 연구 목적

HomeDC 시험은 그룹당 16명의 환자를 대상으로 하는 이중 맹검, 위약 대조, 병렬 그룹 연구입니다(시험 등록 번호: NCT05172505, clinicaltrials.gov). 이 연구는 Ludwig-Maximilians-University Munich(프로젝트 번호 21–0731) 지역 윤리 위원회의 승인을 받았으며 시험은 헬싱키 선언에 따라 엄격하게 수행되었습니다. 참여하기 전에 모든 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 샘플 크기 및 검정력 계산은 SELECT 시험의 귀속되지 않은 ITT 샘플의 효과를 기반으로 했습니다. [ 11]. 이 연구는 LMU 뮌헨의 정신과 및 심리 치료과에서 수행되었습니다. 일차 MDD 진단을 받은 환자는 활성 또는 가짜 자극 그룹으로 무작위 배정되었습니다. 그런 다음 환자는 6주 동안 최대 30개의 전두엽 tDCS 세션(활성 또는 가짜)을 자가 관리했습니다. 자극은 단일 요법이거나 안정적인 항우울제에 대한 보조 요법이었습니다. 또한 세션은 근무일에만 허용되었습니다. 우울 증상은 기준선과 1, 2, 4, 6, 10주 후에 독립적인 평가자와 자체 평가 척도를 통해 평가되었습니다. 당초 계획된 14주 후속 방문을 완료한 환자는 2명뿐이므로 결과는 다른 방문에 집중될 것입니다.

타당성은 주요 결과였으며 완료된 자극 세션 수와 탈락률에 따라 평가되었습니다. 안전성(2차 결과)은 (심각한) 부작용의 수를 기준으로 평가되었습니다. 항우울 효과는 Montgomery and Asberg Depression Rating Scale ( MADRS), Beck Depression Inventory(BDI), General Assessment of Functioning(GAF) 및 Clinical Global Impression-Improvement/-Severity(CGI-I/ -S) 시간 경과에 따른 점수; 뿐만 아니라 활성 tDCS와 가짜 tDCS 그룹 사이. 저장 및 전송된 기술 자극 데이터를 기반으로 자극 품질 및 순응도를 평가했습니다.

포함 및 제외 기준

MDD 또는 관련 신경학적 장애(발작 병력 포함) 이외의 1차 진단으로서 관련 정신과적 축 I 및/또는 축 II 장애가 있는 환자는 포함되지 않았습니다. 실험 연구 동안 단일 tDCS 세션을 제외하고 환자는 tDCS에 순진했습니다. 동시 정신 요법이 허용되었습니다. 유형, 양식(예: 그룹 대 개별 요법), 연구 참여 기간 동안 요법의 기간 및 빈도가 문서화되었습니다. 제외 기준에는 자살에 대한 급성 위험, 현재 에피소드의 ECT, 두 개 내 임플란트 및 알려진 또는 의심되는 임신(기준선 방문 시 임신 테스트에 따름)이 포함되었습니다. 개별 치료), 연구 참여 기간 및 치료 빈도가 문서화되었습니다. 제외 기준에는 자살에 대한 급성 위험, 현재 에피소드의 ECT, 두개내 임플란트 및 알려진 또는 의심되는 임신(기준선 방문 시 임신 테스트에 따름)이 포함되었습니다. 개별 치료), 연구 참여 기간 및 치료 빈도가 문서화되었습니다. 제외 기준에는 자살에 대한 급성 위험, 현재 에피소드의 ECT, 두개내 임플란트 및 알려진 또는 의심되는 임신(기준선 방문 시 임신 테스트에 따름)이 포함되었습니다.

tDCS 절차 및 눈가림

환자는 6주 동안 매일 최대 30일(근무일) 전전두엽 tDCS 세션을 자가 관리했습니다. 전극 몽타주는 F3 위의 양극과 F4 위의 음극(국제 10-20 EEG 시스템)이 있는 양면형이었습니다. 자극은 활성 상태에서 2mA였으며, 각각 30분의 지속 시간과 치료 시작 및 종료 시 램프 인(15초) 및 램프 아웃(30초) 단계를 더했습니다. 가짜 조건에서 동일한 램프 인 및 램프 아웃 매개변수가 사용되었지만 간헐적인 자극은 없었습니다.

우리는 자극의 매 초마다 기술적 자극 데이터(임피던스, 전압 및 전류)의 측정, 기록 및 전송을 허용하는 CE 인증 neuroConn DC 자극기를 사용했습니다. 각 자극 전에 테스트 전류를 사용하여 임피던스를 테스트했습니다. 자동 메커니즘은 55 kOhm 이상의 임피던스에서 자극을 중지하거나 자극이 시작되도록 허용하지 않았습니다(DepressionDC 시험 [ 50과 유사함).]). 자동 잠금은 마지막 자극 후 처음 16시간 동안 반복 자극을 방지했습니다. 올바른 전극 위치 지정을 위해 전극이 이미 이식된 CE 인증 캡(neuroConn)을 사용했습니다. 다섯 가지 크기 중 적절한 크기는 머리 둘레뿐만 아니라 꼭지점과 외부 눈 각도 사이의 거리와 관련하여 F3 및 F4 지점에서 보다 정확한 전극 위치 지정을 위해 선택되었습니다. 식염수를 접촉 매체로 사용했습니다(스펀지당 20ml). 눈가림 및 무작위화 절차는 DepressionDC 시험[ 50 ]과 유사하게 수행되어 조사자, 평가자 및 환자의 눈가림을 보장합니다.

 

결과

참가자들

이 연구는 원래 32명의 환자(그룹당 16명)를 포함할 계획이었습니다. 피부 화상의 누적으로 인한 연구의 조기 종료로 인해 11명의 환자(5명의 활성)만이 모집되었습니다. 연구 모집단의 특성은 표 2에 나열되어 있습니다.(표 2 생략)

실행

가정 기반 tDCS의 타당성을 기술적으로 평가했습니다. 조사자의 코드 오류로 인해 환자 HDC09에서 15번의 자극만 수행할 수 있었습니다. 이는 연구팀의 오류였기 때문에 해당 환자는 분석에서 제외한다. 이러한 코드 혼동의 단일 사례에도 불구하고 DepressionDC 연구에서 채택된 활성 또는 가짜 조건에 대해 코드를 입력하는 절차는 실현 가능한 것으로 입증되었습니다.

나머지 10명의 환자(5명 활성)는 6주 동안 평균 26.5회의 자극을 수행했으며, 이는 프로토콜에서 목표로 하는 평균 26회의 자극 수에 해당합니다. 자극의 수는 가짜(평균 28.8)와 활성(평균 24.2) 환자 간에 유의미한 차이가 없었기 때문에 전반적인 타당성이 좋은 것으로 간주되었습니다.

안전

연구는 4명의 환자에서 5개의 AE로 인해 중단되었습니다(1명의 환자는 2개의 AE를 가짐). 5건의 AE는 모두 피부 병변이었으며 활성군 환자에서 발생하였으며, 활성군 환자 5명 중 4명이 피부 병변을 가지고 있었다는 것을 의미한다. 임피던스 측정을 기반으로 피부 병변의 원인으로 인한 명확한 사용자 오용은 없습니다.

따라서 연구의 안전성은 부적절하다고 설명할 수 있습니다. 중단할 때까지 280회의 규칙적인 자극이 수행되었습니다. 그중 5개는 AE를 초래했습니다(모든 자극의 1.8%에 해당). 이 경우 안전 모니터링(위에서 설명한 대로)이 부적절한 것으로 나타났습니다. 통증 증가와 같은 사전 CRQ에는 일관된 징후가 없었습니다. 환자 중 한 명(HDC04)만이 CRQ에서 작열감 증가(5/10) 및 통증 증가(4/10)를 보고했습니다. 그러나 각각 "작열감" 및 "통증"에서 4 및 5의 값은 AE로 이어지지 않은 이전 자극의 일부 CRQ에서 환자에 의해 이미 보고되었습니다. 전혀 알아차리지 못한 한 환자를 제외하고 다른 환자들은 해당 자극 동안 짧고 강렬한 화끈거림을 후향적으로 보고했습니다. 너무 빨리 사라져 자극이 중단되지 않았습니다. 한 환자는 자극 중에 섬광이 번쩍였다고 설명했고, 다른 환자는 소급하여 피부 민감도의 증가를 설명했습니다. 병변이 발생하기 전 약 5일 동안 피부 민감도가 증가한 것은 고통스럽고 화끈거리는 것으로 명시적으로 설명되지 않았습니다. 또한, 4명의 환자 중 2명은 AE 후에 스스로 연구 팀에 연락하지 않았다. 대신 그들의 병변은 정기 연구 방문의 필수 검사 루틴 동안 발견되었습니다. 한 환자는 상처 위에 작은 패치를 붙이고 다음 연구 방문 전에 두 번 더 자극을 계속했습니다. 각 환자가 개별적으로 지시를 받았음에도 불구하고 비정상적인 사건, 통증 또는 문제가 발생하면 연구 팀에 전화하도록 주기적으로 상기시켜 줍니다.

항우울 효과

항우울제 효과를 측정하기 위해 MADRS를 조사자 중심의 평가척도로, BDI를 자기 평가척도로 사용하였다. 또한 CGI와 GAF를 평가했습니다. 2 × 3 혼합 ANOVA를 사용하여 그룹 간(활성 vs. 모의) 및 평가 시점 간 비교가 이루어졌습니다.

표 3은 두 그룹에 대한 항우울제 효과(시간 효과)를 기술적으로 요약한 것입니다. 볼 수 있는 바와 같이, 두 그룹 모두 기준선에서 치료 후까지 활성 그룹에 대해 약간의 이점과 함께 대부분의 변수에서 개선되었습니다. 후속 평가에서 더 이상 이점이 없습니다. 추론 통계는 이 그림을 더욱 확증합니다. MADRS( F 2;12  = 12.56; p  = 0.001; η 2 = 0.19)에 대해 상당한 시간 효과가 있었지만  유의한 그룹이나 상호 작용 효과는 없었습니다. 마찬가지로 BDI( F 2;12  = 8.24; p  = 0.006; η 2 = 0.13)에 대해 상당한 시간 효과가 있었지만  유의미한 그룹이나 상호 작용 효과는 없었습니다. 동일한 패턴의 결과가 GAF에 대해 상당한 시간 효과( F 2;12  = 5.77; p  = 0.018; η 2)로 관찰되었습니다. = 0.22), 유의한 그룹이나 상호 작용 효과는 아닙니다. CGI에는 유의미한 효과가 없었습니다. 그림 1 은 네 가지 분석을 시각적으로 보여줍니다.

 

논의

체계적인 검토 결과를 바탕으로 다기관 RCT 계획을 염두에 두고 파일럿 RCT인 HomeDC 시험을 설정했습니다. 재판은 이전의 발견에 의해 제시된 토대를 고려하는 것이었다. 이 기초 작업에는 기술 매개변수를 모니터링하는 새로운 방법, 적절한 블라인드, 준수 및 안전 모니터링/유지 메커니즘이 포함되었습니다. 또한 새로운 전극 위치 지정 방법은 가능한 최고의 정확도와 사용 편의성을 결합하는 것이었습니다. 그러나 이러한 고려에도 불구하고 HomeDC 시험 시행은 특히 안전성과 관련하여 어려움을 보여 조기 종료되었습니다.

HomeDC 시험 의 결과는 가정 기반 tDCS 치료 설정의 안전성과 관련하여 다음과 같은 결론을 내리는 데 도움이 됩니다.

- 기술 파라미터(예: 임피던스)를 모니터링하는 것만으로는 피부 병변과 같은 AE를 예방하기에 충분하지 않습니다(1).

- 환자는 보다 명확하고 표준화된 방식으로 교육을 받아야 합니다(2).

- 환자를 더 면밀히 모니터링해야 합니다(3).

- 사용된 장비(모자)가 피부 병변에 기여했을 수 있음(4)

(1): 예를 들어 임피던스와 같은 기술적 매개변수를 단독으로 모니터링하는 것만으로는 피부 병변과 같은 AE를 예방하기에 충분하지 않다는 것이 명백해졌습니다. 이는 실시간 데이터 전송을 통해 기술 매개변수가 온라인으로 모니터링되지 않는 경우에 특히 그렇습니다. HomeDC 동안실험에서 개별 자극의 품질에 대한 데이터는 일반적으로 자극이 발생한 후 1일에서 수일 후에 외부 조사자가 분석했습니다. 따라서 즉각적인 피드백의 부족으로 발생하는 AE에 대한 즉각적인 반응이 불가능했습니다. 후속 모니터링을 통해 기술적 결함 및 사용자 오류(치료 중 케이블을 잡아당기거나 염화나트륨 용액이 너무 적음)를 사후 AE의 가능성이 있거나 가능성이 낮은 원인으로 식별할 수 있지만; 동시 온라인 모니터링은 임피던스와 전압의 실시간 증가를 감지하고 변화가 있을 경우 연구 팀에 자동 안전 메시지를 전송하여 AE를 예방하는 데 유용할 것입니다.

(2) 및 (3): 환자의 행동은 또한 지침이 보다 명확하고 표준화된 방식으로 따라야 함을 보여줍니다. 예를 들어 화상 통화의 형태로 면밀한 모니터링이 권장됩니다. 또한 환자가 문제가 있을 때 연락할 것이라고 기대하는 것은 연구팀의 적극적인 가용성에 대한 명확한 의사소통에도 불구하고 종종 그렇게 하지 않기 때문에 신뢰할 수 없습니다. 가능한 해결책은 피부 상태를 명시적으로 검사하는 자극 전후에 안전 설문지를 작성하는 환자와 관련이 있습니다. 느낌(CRQ)뿐만 아니라 피드백 결과는 연구팀에 직접 전송됩니다. 특히 우울증 환자의 치료에는 세심하고 적극적인 모니터링이 중요한 역할을 하는 것으로 보이며,

(4) 사용된 장비, 즉 캡이 피부 병변 발생에 기여했을 수 있습니다. tDCS 후 피부 병변의 사례는 매우 드물지만, 여전히 단일 보고가 있습니다. 보고된 사례에서 의심되는 원인은 높은 임피던스를 유발할 수 있는 수돗물 사용, 임피던스 증가를 유발하는 고르지 않은 분포의 전극 젤 또는 전극 크림 사용, 특정 피부 트러블 사전 자극 및 불충분하게 축축한 전극. 보고된 가능한 원인 중 HomeDC 연구에서는 전극의 습기 부족만이 피부 병변의 원인으로 간주될 수 있었습니다. 결과적으로, 불충분한 보습은 피부 병변으로 이어지는 임피던스 증가를 초래할 것입니다. 그러나 첫 번째 분석은 HomeDC에서 연구에서는 해당 사례에서 임피던스 브레이크아웃이 발견되지 않았습니다. 이와 관련하여 추가 분석이 여전히 필요합니다. 얻은 경험은 CE 인증 장비를 포함하여 새로 개발된 장비를 가정 치료 환경에서 처음으로 사용해서는 안 된다는 권장 사항으로 이어졌습니다. 오히려 장기적인 임상 사용을 위해 먼저 테스트를 거쳐 모든 불규칙성을 현장 치료 팀에 낮은 임계값으로 직접 보고하는 통제에 대한 면밀한 모니터링을 설정해야 합니다. 시술자가 자극을 주기 전과 후에 피부 검사를 실시합니다. 시험 중 피부 병변의 첫 번째 사례가 발생한 후, 다른 모든 참여 환자에 대한 예방 조치가 추가 현장 감독 자극과 함께 재훈련 세션의 형태로 취해졌습니다. 재수강 시간에는 안전 측면, 피부 검사의 필요성 및 올바른 몽타주의 중요성에 대해 다시 명시적으로 설명했습니다. 환자는 또한 자극을 중단할 수 있음을 상기시켰습니다. 위의 결과는 첫 번째 사례 이후 "실수"를 찾아 더 이상의 피부 병변 발생을 막으려는 노력이 결실을 맺지 못한 이유를 설명할 수 있습니다. 2차 결과 매개변수의 결과 HomeDC 시험은 가정 기반 tDCS가 항우울제 효과를 유도한다는 것을 보여주지만 활성 및 가짜 tDCS 간에는 차이가 발견되지 않았습니다. 따라서 결과는 MDD 환자에게 특별히 가정 기반 tDCS를 적용한 위약 대조 연구가 단 하나뿐이지만 이전 연구와 일치합니다. 이번 임상시험에서 자기 보고 설문지 BDI는 가짜 집단보다 활성 집단이 유의미한 우월성을 보였다. 다른 모든 척도는 그룹 차이를 보여주지 못했습니다. 그러나 샘플 크기가 매우 작기 때문에 더 이상의 해석이 제한됩니다. 여러 피부 병변의 존재로 인해 HomeDC 시험이 조기 종료되어  전력 분석 목표( N = 32). 치료 후 시점에서 MADRS의 감소와 같은 개별 경향은 가짜 그룹보다 활성 그룹에서 더 두드러졌지만 두 그룹 간에 유의미한 차이를 나타내지는 않았습니다. 그럼에도 불구하고 확인된 그룹 차이는 높은 효과 크기(Cohen's d  = − 0.99)를 가졌고 더 높은 전력 분석 목표가 달성된 경우 중요해졌을 수 있습니다. 더 큰 환자 코호트를 가진 추가 RCT가 필요합니다.

HomeDC 시도는 이것을 시도하지만 안전 모니터링에 실패합니다. 미래의 시험에서 안전 개념을 더 잘 구현하는 방법에 대한 지표를 제공할 수 있습니다. 안전 모니터링과 관련하여 온라인 실시간 피드백과 결합된 실시간 모니터링 시스템을 구축해야 합니다. 인건비와 우수한 안전 개념 사이에서 균형을 찾아야 합니다. 기계 기반, 앱 기반 프로세스 및 자동 실시간 피드백을 통해 달성할 수 있습니다.

검토는 가정 기반 tDCS 분야가 계속 열려 있음을 강조했습니다. 특히 이 네 가지 영역은 다음과 같습니다.

1. 일반 집단에 비해 내원이 어려운 특수환자 집단의 TDCS 재택치료. 임산부 또는 산후 개인과 같은. 이 검토를 통해 진행 중인 프로젝트와 개발 중인 프로젝트가 모두 공개되었습니다.

2.ECT, TMS 또는 성공적인 심리 치료 후 가능한 유지 요법으로서의 장기 가정 치료. 여기서는 빈도, 적응증 및 중단의 문제가 될 것입니다. 개별 사례 보고가 긍정적이긴 하지만 이 용량에서 tDCS 효과에 대한 더 많은 설명이 필요합니다.

검토 섹션에는 이 분야에서도 언급할 만한 연구가 설정되어 있음을 나타냅니다.

3. 또한 더 높은 시간 요구 사항으로 인해 클리닉에서 구현하기 더 어려운 프로토콜을 가정 기반 치료 설정에서 테스트하고 설정할 수 있으므로 잠재적으로 부작용이 증가할 수 있습니다. 예를 들어 rTMS 및 Stanford Accelerated TMS 프로토콜(SAINT)과 유사한 자극 세션이 하루에 여러 번 있을 수 있습니다.

4. tDCS와 다른 개입의 조합은 가정 기반 설정에서도 테스트할 수 있습니다. 이것은 위약에 비해 tDCS의 다소 작은 효과를 실현 가능하게 개선하는 시너지 효과가 있을 것으로 예상됩니다. 임상 그룹 환경에서 tDCS와 행동 요법의 결합 효과를 조사한 RCT는 부정적인 결과를 보였으나 이 연구에는 이중 위약 조건이 없었습니다 [ 59 ]. 미래에는 가능한 최대 효과를 달성하기 위한 최적의 시간을 결정하는 tDCS에 어떤 개입이 효과적이고 보완적인지 아는 것이 중요할 것입니다: 간격, tDCS 이전, 도중 또는 이후 추가 미래 관점에는 가정 기반 환경에서 경두개 교류 자극(tACS)과 같은 다른 자극 형태와 여러 세션 후(즉, 장기 tDCS 치료 후) 신경 영상 절차와의 조합이 포함됩니다.

 

결론

우울 장애에 대한 가정에서의 tDCS 주제에 대한 체계적인 검토는 현재 사용 가능한 데이터의 개요를 제공합니다. 이 주제에 대한 RCT는 3개[ 31 , 32 , 33 ]에 불과하며 각각 샘플이 적고 해당 주제에 대한 대부분의 간행물은 위약 대조가 아닙니다. 3개의 RCT 중 BDI 측면에서 한 연구를 제외하고 [ 32], 활성 그룹은 항우울제 효능에 대해 가짜 그룹보다 우수하지 않았습니다. 그러나 일반적으로 적은 수의 RCT와 작은 표본 크기로 인해 결정적인 결론이 열려 있어야 합니다. 또한, 검토는 보고된 연구에서도 반영된 우울 장애에서 가정 기반 tDCS 적용의 문제와 과제를 강조합니다. 이와 관련하여 가정 기반 tDCS가 우울 장애에 사용하기에 안전하다는 결론은 현재 연구에 채택될 수 없습니다. 우리는 HomeDC 시험에서 배운 교훈이 가정에서 tDCS 적용의 안전성과 타당성을 향상시키기 위한 향후 연구에서 주의 사항으로 도움이 될 수 있기를 바랍니다. 우리의 결과는 가정 기반 tDCS 및 기타 tES 방법을 사용한 추가 연구를 위한 건전한 안전 개념을 확립하고 더 큰 샘플을 모집하기 위해 노력해야 할 필요성을 보여줍니다.